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注意缺陷/多动障碍的诊断与治疗

2012-08-09 15:11:51 来源:江西省精神卫生中心 浏览:9968

近二十年来,注意缺陷/多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,简称ADHD)已引起了儿童心理学家、教育家、儿童精神病学专家和千百万被此障碍困扰的父母、教师的广泛关注,已成为一个世界性的研究课题(刘翔平、刘雪梅:《注意缺损多动障碍量表的编制》,载《心理发展与教育》,2000(1),67页)。

(一)什么是注意缺陷/多动障碍

1.注意缺陷/多动障碍

注意缺陷/多动障碍是根据美国精神疾病诊断和统计手册第四版命名的。这样的儿童,大多表现为多动,不安宁,难以调节和控制某些外部活动状态,情绪不佳,与周围人际关系不良。因此,很自然地会使某些家长和教师将学生的爱动与不守纪律、品德不良等联系起来。这一领域最有名的学者巴克利(RBarkley,1997)认为,这类儿童缺乏抑制行为的能力,他们不能制止自己不做那些不应该做的事,一旦他们做了某些行为时,他们就不能停下来。特别是在复杂的环境中,如课堂有许多刺激,儿童不能抑制他们对各种光、声音刺激的反应,所以他们看起来总是无休止地动并且不能将注意力集中在一项活动上。

2.注意缺陷/多动障碍的基本特征

注意缺陷的基本特征有两个:一是注意的选择性差,常把注意力集中在不该注意的事件上,对应该注意的事件却不能注意,即对有关任务、情境的反应能力不强,忽视、限制无关事物的能力较差;二是冲动性强,儿童在没有充分思考的情况下就贸然行动。注意缺陷包括两个方面:分心与注意缺乏。分心是指把注意指向无关的目标或把注意同时指向许多不同的方向;注意缺乏则是指对于任何事情不能适当地集中注意。例如,小学生在上课时不是注意听教师讲课,而是发呆或做白日梦,想一些与教师所讲内容无关的事件,这就是分心的表现。而注意缺乏的儿童从外表上看好像是在认真听课,但仔细观察就会发现,他们对所注意的事物往往茫然不知所措,不知道该听些什么。因此,多动儿童不单纯是兴奋过度,而且还同时伴有兴奋不足,他们的注意缺损和多动行为主要是由于大脑的兴奋和抑制的不平衡所致。刘翔平、刘雪梅:《注意缺损多动障碍量表的编制》,载《心理发展与教育》,2000(1),70页。

(二)多动与注意缺陷/多动障碍

多动是注意缺陷/多动障碍的显著特征。但是,儿童的活泼、好动甚至顽皮都是儿童的天性。因此,多动不等于就是注意缺陷/多动障碍,也不等于就是多动症。北京大学精神卫生研究所杨晓玲的研究表明:儿童活动过度与儿童多动症是不同的。

1.注意力集中的差别

多动症的孩子无论何时何地,都不能较长时间集中注意力,即使是一般孩子最喜欢看的动画片、连环画、棋类游戏等,也不能专心欣赏;学习时注意力更不能集中,或活动过多、分心、思想开小差,或少动、发呆、磨蹭。一般同学只需半小时的作业,多动症儿童可能花两个小时也做不完;但顽童(正常的多动儿童)却全然不同,在干自己爱好的事情时,能全神贯注,并且还讨厌别人的干涉和影响。

2.意志力的差别

正常的多动具有一定的目的,并有一定的计划及安排,这样的儿童具有较强的意志力;而多动症儿童却意志力薄弱,没有耐心,做事有始无终,常常是这件事没做完又做另一件事,整日忙忙碌碌,但效率很低。

3.自我控制力的差别

在严肃的、陌生的环境中,顽童有较强的自我控制能力,能安分守己不再胡乱吵闹;而多动症儿童则自控能力差,经常不分场合,在一些严肃的场合也能作出越轨的事情来,所以,常常违反纪律和游戏中的规则,并常常不受同学们的欢迎。

4.动作灵活性的差异

正常儿童做快速、反复和轮换动作时,表现得灵活自如,而多动症儿童却表现得很笨拙。

注意缺陷/多动障碍是一个症状,是不是应该分为不同的类型,如注意缺陷或多动症,目前还有争议。如欧洲的心理学家发现只有多动现象的症状,所以他们叫多动症。美国心理学家认为,注意缺陷/多动障碍有注意障碍为主型,也有多动/冲动为主型和混合型(American Psychiatric Association (1994),Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.pp.78-85)。从世界各地的研究来看,3%~7%的儿童可以被诊断为具有某种形式的注意缺陷/多动障碍。其中大概有1.5%的儿童只是多动障碍,1%只是注意障碍,其余是两种表现都有的。所有症状都是男孩比女孩普遍,大概是3~5倍(H.Bee(1999),The Growing Child:An Applied Approach.NY:Longman,pp.345-346)。我国传统上希望孩子安静、服从、守规矩,这种养育方式可能导致中国儿童不如国外儿童好动。因此,对多动的定义和对它的态度要考虑到文化因素的影响(苏林雁等:《注意缺陷/多动障碍诊断标准的研究》,载《中国神经精神疾病杂志》,2001(3),199~202页)。

(三)注意缺陷/多动障碍的诊断标准

1.注意缺陷的诊断标准

以下表现出现六个或更多,可以确诊为注意缺陷:

(1)经常不能注意到细节或在作业或其他活动中犯粗心大意的错误;

(2)经常在活动或游戏中表现出不能保持注意力;

(3)当对他讲话时,经常表现出没有倾听;

(4)经常跟不上教学,不能完成练习、作业或应承担的工作;

(5)在组织任务或活动时经常有困难;

(6)经常不愿意、不喜欢甚至回避要求付出努力的任务;

(7)经常丢失完成学习任务必需的物品,如笔、书、工具等;

(8)经常很容易地被外界刺激分心;

(9)经常在日常活动中表现为记忆力差,遗忘得快。

2.多动症的诊断标准

以下表现出现六个以上,持续至少六个月:

(1)经常在坐位上表现得坐卧不安,手脚动个不停;

(2)在应该坐在坐位上时,却经常离开坐位;

(3)经常过分地跑跳、攀爬或者报告心神不安的感受;

(4)做安静的游戏经常表现很困难;

(5)总是在走或动,好像有个马达在驱动一样;

(6)经常不停地讲话;

(7)经常不等发问完毕就脱口回答;

(8)在需要轮流等待时,经常表现出有困难;

(9)经常打断或侵犯别人。

在诊断儿童是否患有注意缺陷/多动障碍时,要注意这些症状必须在儿童七岁前就已经出现,必须在至少两种情境下都出现过,如学校和家庭,其行为必须对发展适当的社会、学业或职业方面的能力造成干扰。

(四)注意缺陷/多动障碍的原因

注意缺陷/多动障碍的原因有很多,大致可归纳为以下几方面的原因(徐芬:《学业不良儿童的教育与矫治》,126~128页,浙江教育出版社,1997)(H.Bee(1999),The Growing Child:An Applied Approach.NY:Longman,pp.345-349)。

1.出生前或出生时的不利因素

有一些研究表明,出生前或出生时的一些有害事件(分娩时孩子有窒息、缺氧的历史)可能会导致神经上的损伤而产生日后的注意和活动问题。在一个回顾性研究中发现,智力正常但有行为失调(包括多动症、注意缺陷等)的儿童的母亲,曾经有过孕产期并发症的比例显著高于一般正常儿童的母亲。例如,有注意缺陷儿童的母亲在妊娠期患毒血症、甲状腺机能亢进、糖尿病、高血压和早产等特殊并发症的比例比正常儿童的母亲大。产后儿童中枢神经系统中毒感染也可能导致注意缺陷,但这些因素并非必然会造成注意缺陷,它只是某些注意缺陷儿童的形成原因之一。

2.神经系统的成熟迟滞

中枢神经系统成熟迟滞被认为是注意缺陷的另一因素。在临床上,常用“轻微神经系统症状”一词来解释成熟迟滞或神经系统的不成熟。有研究发现,80%的注意缺陷儿童至少有三种“轻微”症状,如精细活动笨拙(不会使用剪刀剪细小的东西,不会使用某些工具,系鞋带不灵便等)、语言困难(口吃,吐字不清等)、肌肉的不规则运动等,而正常儿童中的15%、精神病患儿中的10%才表现出这些症状。

3.遗传上的因素

先天性代谢缺陷病中最有代表性的是苯丙酮尿症,它是一种遗传性蛋白质代谢缺陷病,孩子在出生时体内就缺乏一种蛋白质代谢过程中需要的酶,当孩子出生饮用蛋白质(母乳、牛奶等蛋白质)后,蛋白质代谢过程紊乱,产生积累过多的中间产物,而导致脑细胞中毒,对婴幼儿大脑发育造成影响,使之神经兴奋性较高,活动过度。

另外,南京儿童心理卫生研究中心的陶国泰1984年研究发现,多动症的模式至少在某些家庭中是遗传的。大约有四分之一有多动症子女的家长,他们自己也有多动的历史。同卵双生子中,一个被诊断为多动症的话,另一个也极有可能有这个症状,但是,异卵双生子中,这种巧合的发生率就很低,只有17%。

4.生物化学基础

注意缺陷与某些生物化学物质有关。对注意缺陷/多动障碍儿童进行药物治疗,发现常常能减少儿童的那些偏离行为。在美国,3/4的注意缺陷/多动障碍儿童服用一种叫做利他林的药,其作用是刺激大脑中监管注意保持的部分,虽然不是全部,但是大多数服用此药的儿童的不服从、捣乱、攻击行为都减少了,注意力改善,学业表现也提高了。这类研究虽然不能说明注意缺陷/多动障碍的机理,但是可以说明它与生物学因素有关。

5.大脑结构和功能上差异

运用新的技术的研究发现,多动症儿童与正常儿童在大脑结构和功能上有些差异。多动症儿童的右半球比左半球大,而大多数正常儿童正相反。另外,还发现多动症成人(他们童年时也是多动症)比正常成人,大脑对葡萄糖的新陈代谢显著地慢。而这种代谢具有保持注意和抑制不适当反应的能力。

杨晓玲研究发现,脑部的器质性疾病或患其他神经精神疾病也是注意缺陷/多动障碍的原因。

(1)脑部的器质性疾病如脑瘤、脑炎后遗症及某些脑部疾病,可能是重要的临床表现之一。如一个九岁的男孩表现活动过多、恶作剧、冲动、好发脾气。一次下课时为一件小事把同学的课桌踢翻了,把二十多名同学的铅笔折断了,曾经怀疑是多动症,并按多动症治疗,症状也曾一度缓解,但两年后一次头部CT检查发现患了脑瘤,经外科手术后,活动过度得到了改善。

(2)患其他精神疾病的儿童,活动过度也是经常能见到的症状。如少年儿童时期发病的精神分裂症,就常常表现为兴奋,活动多,行为凌乱,行为目的性差,好冲动。此外,儿童时期发病的躁狂抑郁性精神病,处于躁狂状态时,也表现为活动多、终日不停,做事虎头蛇尾、丢三落四,上课坐不住,注意力难以集中,情绪不稳定、易冲动,招惹同学,做事有过分的举动。患癫痫病的儿童也表现出活动多、冲动、任性、固执、情绪不稳定的特征。

6.不良的社会环境

研究表明,儿童所处的社会环境对儿童注意缺陷的形成起着至关重要的作用。如,父母生活没有规律,造成儿童的学习、生活也没有规律;父母或教师对儿童日常生活习惯、学习习惯、行为习惯没有进行必要的限制与引导,更没有一定的训练等。多动症儿童的父母与对照组父母在教育方式上存在显著差异(季军等:《多动症和学习困难儿童父母教育方式探讨》,载《心理发展与教育》,1994(1),52页)。

(五)治疗

  ADHD患病率高,多数患儿共患其他行为障碍,对患儿学习、生活、家庭、伙伴关系等产生广泛而持久的损害,因此早期诊断、系统规范治疗该障碍非常重要。通过多学科、长期、多模式、个体化的综合治疗,缓解和改善临床症状,减少共患病的发生,改善社会功能,增强自信心,提高社会适应能力。

1.疾病知识的教育

  所有诊断为ADHD的患儿及家长/监护人都应该接受关于疾病知识的教育。疾病知识的教育包括了解疾病的性质、了解可能造成患儿发病的原因及怎样配合专业的治疗、最大程度地改善患儿的预后等。

2.药物治疗

  总体治疗目标

  ➀ ADHD是一种慢性神经和精神疾病,首先应制定一个长期的治疗计划;

  ➁ 针对每一个体,明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗;

  ③ 临床医生应该推荐恰当的药物和心理行为治疗来改善ADHD患儿的目标预后;若为ADHD

  患儿选择的治疗方案没有达到治疗目标,临床医生应评价初始诊断是否正确,所用的治疗方

  法是否恰当,治疗方案的依从性如何,是否有合并疾病等;

  ④ 临床医生应该对ADHD患儿定期进行有计划的随访,汇总信息直接监控目标预后和不良反

  应。

 药物治疗原则

  ➀ 考虑患儿的既往治疗情况和目前身体状况,确定药物的使用顺序。

  ➁ 根据个体化原则,从小剂量开始,逐渐调整达到最佳剂量并维持治疗。

  ③ 在治疗过程中,采用恰当的方法对药物的疗效进行评估。

  ④ 注意可能出现的不良反应。

 可选择药物

  ➀ 哌甲酯:口服。6岁以上儿童服用。根据疗效持续时间分为速释片和缓释片。速释片起始剂量为每次2.5mg~5mg,每日2~3次,视病情每周增加5~10mg;缓释片起始剂量为每次18mg,每日1次,晨服,视病情调整剂量。调整剂量过程中,如果患儿对哌甲酯副作用不能耐受或增加剂量后症状没有进一步改善,则以上一剂量为最适治疗剂量。

  禁忌证:有明显焦虑、紧张和激越症状的患者;已知对哌甲酯或本品其它成份过敏的患者;青光眼患者;有家族史或诊断有抽动秽语综合征的患者;正在或14天内使用过单胺氧化酶抑制剂治疗的患者。

  常见不良反应包括食欲减退、头晕、头痛、失眠、恶心、易怒等。严重的不良反应包括心律失常、自杀倾向、血尿、肌痛性痉挛、鼻出血、生长抑制、视觉障碍等。罕见肝损害、心肌梗死、大脑动脉炎、精神异常、恶性综合征(表现为肌紧张、高热、意识障碍、大汗、血压不稳)、白细胞减少症和血小板减少、闭角型青光眼、剥脱性皮炎、多形性红斑等。

  ➁ 托莫西汀:口服。6岁以上儿童服用。体重不足70kg的儿童或青少年,起始剂量一日 0.5 mg/kg,3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量,通常为一日1.2mg/kg,可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用,每日最大剂量不超过1.4mg/kg。体重超过70kg的儿童或青少年,起始剂量一日40mg,3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量,通常为一日80mg,可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用。在继续使用2~4周后,如仍未达到最佳疗效,每日总剂量最大可以增加到100mg。对于体重超过70kg的儿童或青少年,每日最大推荐总剂量为100mg。

  禁忌证:闭角型青光眼;正在服用或在前 14 日内服用过单胺氧化酶抑制药(如苯乙肼、苯环丙胺等)的患者;对本品或其组分过敏者。

  常见不良反应包括食欲减退、口干、恶心、呕吐、腹痛、便秘、消化不良、肠胃胀气、心悸、心动过速、血压升高等;严重的不良反应包括震颤、僵直、尿潴留、尿失禁、前列腺炎、性功能障碍、月经不调、自杀倾向、肢端发冷等;罕见的不良反应包括肝损害、癫痫发作、闭角型青光眼、雷诺病等。

3.心理与行为治疗

  常用的行为治疗方法包括强化、塑造、消退、惩罚等。促进恰当行为的出现, 减少不良行为。另外,应注意建立正常的家庭结构和自我控制能力的培养。

4.行为控制技术

徐芬等人研究认为,行为控制技术包括两个方面。(1)环境控制,如减少儿童周围的分心刺激,让儿童处于比较有秩序的环境中或把坐位安置在教师易注意的地方。(2)行为矫正,最基本的方法是操作性条件反射。常用的是间歇强化技术,即根据学习任务和活动任务的需要,有计划、有目的地采取有效措施,予以强化(两次强化之间有一定间歇),以此巩固良好行为,而漠视、惩罚不良行为;给多动症儿童安排合理的作息时间,动静结合,帮助多动症儿童明确学习目的,懂得行为规范,并充分认识执行规范的重要性,逐步学会自我控制,改善注意力,克服分心,减少过多的活动和不良行为,养成良好的行为习惯。“沃尔赖奇(Wolraich,1979)曾对多动症的行为矫正进行过评述,发现绝大部分的研究都证明行为矫正技术是相当有效的。正强化技术适用于较大的儿童,而消退技术则适用于较小的儿童,惩罚技术可用于危险的较为麻烦的行为。”徐芬、蒋莉:《运用行为矫正方法改进注意缺陷儿童课堂行为的研究》,载《心理发展与教育》,1998(3)。

5.整体治疗方式

整体治疗方式包括心理治疗(主要为行为控制)、药物治疗和教育干预三个方面。其中教育干预十分重要,尤其是制订特殊的教育程序进行教育,效果更好。家长和教师要努力做到以下四点。

(1)要充分认识到儿童多动症是一种病态心理,并不是孩子有意多动,而是缺乏注意力、缺乏自我控制能力的结果。儿童多动症是一种无意的、自我难以控制的行为,家长和教师要多一分理解,多一点儿耐心。

(2)不要采取过严或过宽的态度对待孩子。既不要溺爱、放任、听之任之,也不能管束过严,动辄采取体罚、打骂等手段进行身体和精神上的虐待。应因势利导,用正确的态度关心、爱护儿童,看到微小进步就应给予表扬和鼓励,并要求儿童入睡、起床、吃饭、学习、游戏等活动均有规律,不能迁就。对儿童的教育应循序渐进,且不能过分苛求,制订过多的清规戒律并强迫执行往往得不到好的效果。

(3)班级同学之间、师生之间和家庭成员之间不要闹纠纷、争吵、指责甚至打骂,要和睦相处,互帮互爱,营造安定、祥和、温馨、欢乐的集体环境和家庭环境,使儿童有安全感和温暖感。

(4)家长要随时与教师、医生保持联系,及时带孩子看医生,进行心理咨询、身心检查和诊断。对于需要服药治疗的患儿,可服用副作用较小的纯中成药系列药物,起到清肺、养肝、补肾、调节脾和胃,以及熄风、化痰、健脑、益智、宁心、安神的良好作用,可在较短的时间内使患儿注意力集中,记忆力加强,学习成绩提高。

儿童多动症的治疗是个复杂的过程,预防工作更为艰巨。这需要家长和教师了解儿童的生理和心理特点,区分好动和多动症,进一步研究教育规律,探讨多动症的形成原因,为防止和治疗多动症而积极努力,促进学生的身心健康。

 

张华坤

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